PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS OFF-LABEL

COORDENAÇÃO: Miguel Kfouri Neto e Rafaella Nogaroli

O Brasil está entre os dez países que mais consomem medicamentos no mundo, razão pela qual estudos demonstram à existência de uma farmácia a cada 2.700 habitantes em média[1].

No entanto, mesmo com o consumo crescente de medicamentos no mundo, poucos são os estudos jurídicos voltados as questões e indagações que surgem em decorrência da utilização de tais produtos, especialmente considerando as implicações e os possíveis danos decorrentes de reações adversas, defeitos, utilização irracional, utilização em fase experimental, emergencial ou prescrição off-label.

Evidentemente os medicamentos são meios aptos para se alcançar à redução da mortalidade e da morbidade dos seres. Seus inúmeros benefícios precisam ser considerados e valorizados, ainda que em paralelo existam os riscos inegáveis que os acompanham.

Dessa forma, a necessidade de regulamentação dos medicamentos no Brasil, especialmente no que se refere à prescrição off-label, é uma medida plausível para o  gerenciamento do risco, como forma direta para se efetivar o princípio da precaução.

Isso porque as prescrições são realizadas sem qualquer controle e sob a responsabilidade exclusiva dos profissionais, que, igualmente atuam sem proteção ou respaldo legal.

Mesmo com o inegável valor e fundamental importância do Código de Defesa do Consumidor, por ser um importante mecanismo na proteção dos consumidores, não se trata de um sistema suficiente para reger as novas temáticas envolvendo os medicamentos.

Como é cediço, o Código de Defesa do Consumidor se utilizou de uma técnica avançada, a qual se baseia em cláusulas gerais e termos indeterminados, tendo em vista o propósito de alcançar os mais diversos fatos. Inobstante, isso não foi suficiente para abarcar questões que envolvem o risco do desenvolvimento, uso experimental ou prescrição off-label de medicamentos. Por essa razão, a doutrina vem buscando alternativas para o enquadramento, como é o caso da aplicabilidade do Código Civil.

Contudo, diante das questões relacionadas ao uso experimental ou prescrição off-label, em que pesem os dispositivos do Código Civil, torna-se imprescindível a regulamentação, como único meio de resguardar de forma efetiva os profissionais da saúde e também os consumidores/pacientes.

Desde 31 de dezembro de 2019, após a detecção de casos do novo Coronavírus (Covid-19) na China, o mundo passou a enfrentar a maior pandemia, depois da gripe espanhola de 1918. Em virtude da gravidade, a Organização Mundial da Saúde declarou em 11 de março de 2020 a pandemia do SARS-Cov-2.

Desde então, o mundo está na busca acelerada para a descoberta de um medicamento seguro e eficaz para tratar e curar à doença causada por esse vírus, tão letal ao organismo humano, haja vista à inexistência, até o momento, de um princípio ativo com essas qualidades. Com isso, muitos medicamentos são utilizados na modalidade off-label.

Após o início da pandemia,  as pessoas começaram a ter mais acesso a temas antes não conhecidos. Começaram a discutir sobre a possibilidade ou não para utilização de medicamentos, efeitos secundários e prescrição off-label.

Contudo, em que consiste à prescrição ou o uso de medicamentos off-label? De forma bem objetiva, é possível compreender como a utilização do medicamento em divergência com a sua bula, no que se refere à finalidade, forma terapêutica, dosagem, faixa etária ou via de administração. Como regra, o uso diante nessas hipóteses não é autorizado pela agência reguladora, haja vista a inexistência de estudos demonstrando à eficácia ou os riscos.

Quando o médico prescreve um medicamento para uma terapêutica diversa da indicada na bula, ou seja, para doença diversa daquela a que foi destinado o produto, estaremos diante de uma das hipóteses de prescrição off-label.

A forma terapêutica refere-se à utilização de maneira diversa da estudada e fabricada. Em outras palavras, podemos citar a hipótese de medicamentos produzidos sob a forma de comprimidos em que o médico determina ou o próprio paciente faz uso de forma diversa, ou seja, partido, triturando ou diluindo em algum líquido.

Quanto à dosagem, refere-se à inobservância da quantidade de medicamento ou com utilização em intervalos de tempo diferente ao determinado na bula. Nessa hipótese, poderá ocorrer a superdosagem ou a própria ineficácia do medicamento em razão da inobservância do recomendado pela indústria farmacêutica e Anvisa.

Em relação à faixa etária, é importante salientar que os estudos clínicos comumente são realizados com pessoas a partir de 18 anos. Essa informação é importante para esclarecer que muitos medicamentos utilizados em crianças, idosos, pacientes oncológicos ou portadores de doenças raras são em grande parte off-label, tendo em vista os raríssimos estudos clínicos realizados com essas pessoas, dada à dificuldade natural desses segmentos da população para essa finalidade.

Por fim, a via de administração refere-se à utilização diversa daquela destinada quando o medicamento foi produzido, ou seja, um medicamento fabricado para ser utilizado oralmente ser utilizado por via endovenosa. Um exemplo é o caso do Alcaloide da Vinca, utilizado para tratar diversos tipos de câncer e objeto de alerta pela Anvisa:

A via de administração aprovada para os referidos medicamentos é exclusivamente pela via endovenosa, não sendo permitida a administração por via intramuscular, subcutânea ou intratecal. Há relatos de reações neurológicas graves, que podem ser fatais, com o uso desses medicamentos por via intratecal[2].

Além das formas clássicas citadas, a utilização de medicamento não registrado na Anvisa, independente do motivo, corresponde a outra modalidade de utilização off-label.

Ao médico é assegurada à autonomia terapêutica. No entanto, quando o assunto for a prescrição de medicamentos não registrados, e, portanto, não autorizados pela Anvisa, exige-se muita cautela por parte do profissional, considerando à responsabilidade incidente, uma vez que o profissional está assumindo todos os riscos decorrentes da prescrição de medicamento sem registro e possíveis efeitos no organismo do paciente, presumidamente desconhecidos e sem o respaldo da Anvisa.

A prescrição de medicamentos off-label é comum em todo o mundo. Com isso, a Itália e a Espanha regulamentaram à matéria com a finalidade de proporcionar maior segurança aos pacientes e respaldo legal aos profissionais de saúde prescritores.

Do mesmo modo, a regulamentação permitirá o reconhecimento formal da legalidade da conduta médica, haja vista que com a falta de previsão, admite-se a discussão quanto à possibilidade ou não da prática, ocasionando insegurança.

Há necessidade de previsão expressa dos critérios para a utilização, com a especificação de quem pode prescrever, para quem pode prescrever, em quais hipóteses poderá prescrever, período de tempo possível de utilização e como deve ser realizada à prescrição, ou seja, com a obrigatoriedade ou não de ser acompanhada do termo de consentimento livre e esclarecido.

A ocorrência de situações excepcionais e emergenciais é um outro fator de extrema relevância para justificar à regulamentação. Nessas hipóteses, poderão inexistir terapêutica disponível e, muitas vezes, até estudo científico para dar subsídio ao médico. No entanto, isso não o exime de atender ao seu dever de cuidado e se responsabilizar pelas consequências decorrentes da sua atuação.

Contudo, imprescindível à previsão quanto a possibilidade de prescrição off-label, especialmente em situações anormais e excepcionais, bem como estabelecer as hipóteses excludentes da responsabilidade civil incidente, a fim de proporcionar uma atuação profissional mais segura.

Sendo assim, há que se considerar à excepcionalidade, sob pena de atribuir tanta responsabilidade ao médico que o imobilize a ponto de impedir buscar o melhor para o seu paciente, principalmente em situações de inexistência de medicamento ou tratamento para o caso em concreto.

Na busca do equilíbrio e seguindo a ideia principal defendida por Nelson Rosenvald[3], é necessária à regulamentação, especialmente para possibilitar à isenção da responsabilidade médica em situação excepcional, inclusive para a prescrição off-label.

Por conseguinte, considerando à aplicação dos deveres pré e pós contratual, necessário estabelecer quais os deveres impostos para o cumprimento do disposto no artigo 422 do CC/02. Assim, importante fixar os deveres médicos para os vários momentos dessa prestação de serviço, com intuito de proporcionar suporte para o paciente na hipótese de intercorrência e respaldo para o médico, caso ocorram consequências da prescrição off-label.

Nesse caso, o monitoramento dos efeitos e possíveis reações inesperadas, assegurando o pronto atendimento na hipótese de intercorrência é fundamental para viabilizar segurança ao paciente e ao próprio profissional.

Contudo, isso não significa que o médico precise ficar ininterruptamente com o paciente, mas que esteja disponível ou deixe um médico responsável para orientação e pronta condução do paciente na hipótese de intercorrência, conforme informações previamente transmitidas.

No mais, alguns requisitos importantes, dentre eles à necessidade do termo livre e esclarecido e a própria prescrição off-label, deverão constar de forma clara e precisa no prontuário do paciente, visando resguardar o profissional e o próprio paciente.

Em razão da ausência de previsão legal a responsabilidade do profissional que prescreve medicamentos off-label é inevitável, sem que se possa falar, atualmente, em hipóteses de exclusão dessa responsabilidade.  Com isso, o despacho SEJUR nº 537/2015 (Aprovado em reunião de Diretoria em 10/11/2015), referente ao expediente nº 9616/2015 do Conselho Federal de Medicina, dispõe:

[…] o médico prescritor sempre será o responsável direto pelos danos decorrentes de sua conduta.  O uso off label de um medicamento é feito por conta e risco do médico que o prescreve, e pode eventualmente vir a caracterizar um erro médico, mas em grande parte das vezes trata-se de uso essencialmente correto, apenas ainda não aprovado.

Portanto, embora a prescrição de medicamentos off-label esteja inserida na autonomia profissional e na liberdade terapêutica assegurada ao médico, o grande fundamento ético é o de permitir o uso da melhor terapêutica em busca de um real benefício à saúde do paciente.

Uma outra indagação que se apresenta é o fato da utilização de medicamentos a título off-label propiciar à descoberta de novas possibilidades para o uso de um medicamento, possibilitando, após sua introdução no mercado, a identificação de outros benefícios até então não observados.

No entanto, esse benefício deve ser visto com muita cautela. Trata-se do denominado ensaio da semeadura e, proporciona muitas vantagens, especialmente de ordem econômica para a indústria farmacêutica, conforme explica Peter C. Gotzsche: “O objetivo real dos ensaios de semeadura é seduzir tantos médicos quanto possível para usarem o medicamento novo. Os médicos recebem uma taxa para cada paciente e, embora as empresas chamem isso de pesquisa, tem caráter de suborno”[4].

Muitos médicos, entretanto, prescrevem o medicamento sem qualquer vínculo com a empresa farmacêutica, pensando exclusivamente no bem-estar do seu paciente, através do uso da melhor terapêutica. Contudo, como aponta o autor, muitos médicos ao redor do mundo prestam-se a realizar essas parcerias, as quais trazem mais benefícios as indústrias farmacêuticas e aos médicos do que aos próprios pacientes: “A Pfizer deixou isso muito claro e até mesmo fala em marketing off-label (sem uso autorizado), o que chama de disseminação de informação para uso off label […]”[5].

Por outro lado, uma desvantagem dessa conduta são os possíveis efeitos desconhecidos, visto que, a depender das peculiaridades do caso e do próprio paciente, poderá ser fatal ou irreversível. Desse modo, fundamental o controle e o cuidado para impedir tais condutas.

Por fim, a Organização Mundial da Saúde, assim como todas as agências reguladoras, orienta quanto à utilização racional dos medicamentos. Isso se aplica à utilização off-label, pois embora seja uma prática comum, não deve ser realizada indiscriminadamente, mas apenas em situações pontuais e específicas, as quais devem constar em uma regulamentação, como forma de impedir a utilização desmedida.

[1]Disponível em: www.cff.org.br

[2] Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/.Acesso em: 15 jul. 2020.

[3] Disponível em: https://www.migalhas.com.br/depeso/326088/por-uma-isencao-de-responsabilidade-dos-profissionais-de-saude-por-simples-negligencia-em-tempos-de-pandemia. Acesso em: 16 jul. 2020.

[4] GOTZSCHE, Peter C. Medicamentos mortais e crime organizado – Como a indústria farmacêutica corrompeu a assistência médica. Tradução de Ananyr Porto Fajardo. São Paulo: Bookman, 2016, p. 73.

[5] GOTZSCHE, Peter C. Medicamentos mortais e crime organizado – Como a indústria farmacêutica corrompeu a assistência médica. Tradução de Ananyr Porto Fajardo. São Paulo: Bookman, 2016, p. 72.